Reclamos y apelaciones

Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una reclamación (queja) o una apelación. Algunos ejemplos son:

• La atención que recibe de un proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
• Los proveedores que puede elegir para su atención.
   

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de

• Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o negar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos.

¿Qué pasa si tengo una queja?h3>

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis al siguiente número para solicitar ayuda: (833) 671-0051, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.:

También puede enviarnos su problema o queja por escrito o de la siguiente manera:grievance form.

By Mail:
NV Grievance and Appeals
Molina Healthcare Inc
PO Box 182273
Chattanooga, TN 37422

Fax: (833)412-3145


Formulario de solicitud de queja de miembro

Molina Healthcare reconoce que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y quejas. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono.
 

Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su queja en un plazo de cinco (5) días calendario y luego emitiremos una respuesta formal en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha de su primer contacto con nosotros.
 

Apelación de resoluciones de quejas

Si no está satisfecho con la resolución, puede apelarla por escrito. Tiene derecho a comparecer en persona ante un Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas o a presentar una apelación por escrito ante el Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas.

Le enviaremos una carta de reconocimiento del recibo de la apelación en un plazo de cinco días calendario. Las apelaciones serán resueltas en un plazo de treinta (30) días calendario desde el recibo de la apelación.

Designaremos miembros de Molina para que formen parte de un Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas para que nos aconsejen sobre la resolución de una decisión en disputa que ha sido apelada.

La mayoría del Consejo de revisión de apelaciones y quejas estará compuesta por miembros de Molina e incluirá a miembros del equipo de trabajo, médicos u otros proveedores de Molina. Es posible que un miembro del Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas no haya participado previamente en la decisión en disputa. Los médicos u otros proveedores del Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas tendrán experiencia en la atención que está en disputa y deberán ser independientes de los médicos o proveedores que tomaron la determinación anterior. Si está en diputa un servicio de especialidad, el Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas incluirá a una persona que sea un especialista médico en el campo de atención que compete al panel. Los miembros de Molina de un Consejo de revisión de apelaciones internas y quejas no serán empleados de Molina.p>

Revisión expedita

Si su queja implica una amenaza grave e inminente a su salud, revisaremos rápidamente su queja. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo y la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Se le informará inmediatamente de su derecho a ponerse en contacto con la Oficina de Asistencia a la Salud del Consumidor. Emitiremos una respuesta formal en un plazo no mayor a tres (3) días calendario desde su contacto inicial con nosotros. También puede ponerse en contacto con la Oficina de Asistencia a la Salud del Consumidor inmediatamente y no se le solicita que participe en nuestro proceso de queja.

Designación de un representante

Si desea que alguien actúe en su nombre en relación con una queja/un reclamo o una apelación estándar o acelerada, puede designar a un representante autorizado. En caso de que un proveedor presente una apelación en su nombre, el proveedor primero debe obtener su permiso por escrito, incluso para una apelación expedita.

Aviso de negación inicial

Se le proporcionará por correo un aviso de determinación adversa de beneficios. El aviso de determinación adversa de beneficios identificará la reclamación o la solicitud de autorización a la que hace referencia. Le dirá el motivo específico de la determinación adversa de beneficios (incluso el código de denegación y su significado) y las disposiciones de productos específicas en las que se basa la determinación. También incluirá la información de contacto de la Oficina de Asistencia a la Salud del Consumidor, que estará disponible para ayudarlo con los procesos de apelación interna y externa. Si lo solicita, se le proporcionará una copia sin cargo de la regla, el protocolo o un criterio similar utilizado para negar la reclamación o la solicitud de autorización. El aviso describirá los procedimientos de apelación interna y externa (estándar y expedita) de Molina, y los tiempos límites aplicables para dichos procedimientos después de la determinación adversa de beneficios e incluirá la autorización de divulgación que autoriza a Molina a divulgar información de salud protegida para la revisión externa.

Proceso de apelación interna

Las determinaciones adversas de beneficios deben apelarse en un plazo de 180 días calendario después de la recepción del aviso por escrito de la denegación (o denegación parcial). Puede apelar una determinación adversa de beneficios avisándonos en persona, por teléfono o por correo postal.

La solicitud debe incluir lo siguiente:
• La fecha de la solicitud.
• El nombre del miembro (escribir en letra de molde o a máquina)
• La fecha del servicio denegado
• El número de identificación del miembro
• Número de reclamación o autorización previa, y
• • Nombre del proveedor

 

Tiene la opción de presentarnos pruebas y testimonios. Usted puede solicitar revisar el expediente y cualquier documento relevante y pueden enviar inquietudes, comentarios e información médica adicional en un plazo de 180 días después de recibir el aviso de determinación adversa de beneficios o en cualquier momento durante el proceso de apelación.

Puede solicitar una apelación interna expedita de una determinación adversa de beneficios que implique servicios de atención urgente. Antes de que se elimine o reduzca la autorización de beneficios para un tratamiento en curso, una hospitalización concurrente o la continuación de una hospitalización, le entregaremos un aviso y una oportunidad de solicitar una apelación expedita. Para un tratamiento en curso, la cobertura continuará durante el proceso de apelación.

La determinación de las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios no será tomada por la persona que tomó la determinación adversa de beneficios inicial ni por un subordinado de esa persona. Usted tiene derecho a solicitar que la persona que lleva a cabo la revisión practique la misma profesión que su proveedor de atención médica.
Member Appeal Request Form

Agotamiento del proceso de apelación interna

No podrá solicitarse una revisión externa estándar o expedita hasta que se haya agotado (completado) nuestro proceso de apelaciones internas y se haya proporcionado una determinación adversa de beneficios final, a menos que 1) no exijamos este requisito, 2) no sigamos el proceso de apelaciones internas o 3) usted presente a la vez una solicitud de revisión externa expedita y una queja expedita interna que involucra un servicio de atención urgente certificado por el proveedor tratante.

Revisión externa

Después de recibir una determinación adversa de beneficios final, o si lo tiene permitido según se establece anteriormente, usted puede solicitar una revisión externa si cree que se le ha denegado, modificado o retrasado incorrectamente un servicio de atención médica sobre la base de que el servicio de atención médica no cumple con nuestros requisitos de una necesidad médica, pertinencia, ámbito de atención médica, nivel de atención o la efectividad de un beneficio cubierto, o si es un tratamiento experimental o en fase de investigación. Usted debe autorizar la divulgación de los registros médicos necesarios para llegar a una decisión en la revisión externa.

Una organización de revisión independiente (independent review organization, IRO) llevará a cabo la revisión externa. No elegiremos ni influiremos en los revisores de la IRO.

Existen tres tipos de revisiones de IRO::

1. Revisión externa estándar: La IRO dará aviso por escrito de su decisión dentro de 15 días calendario de la recepción de la solicitud de revisión externa estándar.

2. Revisión externa expedita: Las revisiones expeditas de un servicio de atención urgente, incluidas las revisiones de un tratamiento experimental o en fase de investigación que implican un servicio de atención urgente, normalmente se completan en un plazo de 72 horas. La revisión expedita puede solicitarse para un servicio de atención urgente certificado por el proveedor tratante o para servicios de emergencia de los que el miembro aún no recibe el alta.

3. Revisión externa de un tratamiento experimental o en fase de investigación: En la revisión externa estándar o expedita para determinar si un tratamiento es experimental o está en fase de investigación, el proveedor tratante debe estar calificado en el área relevante de medicina y debe certificar que el tratamiento es médicamente apropiado.

 

 

Solicitud de revisión externa: Las solicitudes deben hacerse por escrito en un plazo de 4 meses desde la fecha en que reciba el aviso de determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final para una revisión estándar. Una solicitud para revisión externa expedita no tiene fecha límite para su presentación. Puede enviar una solicitud por escrito de una revisión externa, junto con cualquier material de apoyo, a la Oficina de Asistencia a la Salud del Consumidor en:

State of Nevada Office for Consumer Health Assistance

3320 W. Sahara Avenue, Suite 100

Las Vegas, NV 89102

Phone: 702-486-3587 or toll-free 888-333-1597

Fax: 702-486-3586

Email: CHA@govcha.nv.gov

 

Online complaint form: https://adsd.nv.gov/Programs/CHA/ExtRev/External_Review/

 

Designación de la IRO: Para una revisión externa, la Oficina de Asistencia a la Salud del Consumidor (Office for Consumer Health Assistance, OCHA) utilizará un sistema de rotación imparcial e independiente para asignar la revisión a una organización de revisión independiente (IRO) acreditada de Nevada que esté calificada para llevar a cabo la revisión en función del tipo de servicio de atención médica. La OCHA verificará que no exista conflicto de interés con la IRO.

Revisión y decisión de una IRO: En un plazo de 5 días laborales después de que la IRO reciba una solicitud de revisión externa estándar, la IRO determinará si la solicitud es elegible para revisión externa y confirmará toda la información, formularios y certificaciones que fueron proporcionados. La IRO le enviará un aviso inmediatamente en caso de requerir información adicional. En caso de no aceptarse la solicitud de una revisión externa estándar, la IRO les dará aviso por escrito a usted y a Molina para explicar la razón. La IRO le enviará un aviso a usted y a Molina en caso de que su solicitud sea aceptada para revisión externa estándar. Este párrafo no es aplicable para revisiones externas expeditas.

La IRO dará aviso por escrito de su decisión dentro de 15 días calendario después de haber recibido la solicitud de revisión estándar. La IRO dará aviso por escrito de su decisión sobre una revisión expedita en un plazo de 72 horas después de que haya recibido la solicitud de revisión expedita. Si la decisión sobre la revisión expedita no se notifica por escrito, un aviso por escrito se proporcionará dentro de 48 horas después del aviso verbal. Si la IRO revierte la determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final, Molina aprobará el beneficio cubierto que fue objeto de la solicitud estándar dentro de cinco días laborables de haber recibido el aviso de la IRO, y tan pronto como sea razonablemente posible en caso de una solicitud expedita, sujeto a las exclusiones, limitaciones y otras disposiciones aplicables de este Acuerdo.

Naturaleza vinculante de la decisión de la revisión externa: La decisión de una revisión externa es vinculante para Molina, excepto en la medida en que Molina tenga otros recursos disponibles según las leyes estatales. La decisión también es vinculante para usted, excepto en la medida en que usted tenga otros recursos disponibles de conformidad con las leyes estatales o federales vigentes. Usted no podrá presentar una solicitud de revisión externa posterior que tenga relación con la misma determinación adversa de beneficios que fue revisada previamente.

 

Ayuda del regulador del estado

Si tiene preguntas sobre sus derechos o si necesita ayuda con una queja, el proceso de reclamaciones y apelaciones internas o el proceso de revisión externa, puede comunicarse con la Oficina de Asistencia a la Salud del Consumidor de las siguientes formas:

State of Nevada Office for Consumer Health Assistance

3320 W. Sahara Avenue, Suite 100

Las Vegas, NV 89102

Teléfono: 702-737-6180 or 888-333-1597

Fax: 702-486-3586

Correo electrónico:: CHA@nv.gov

 

Formulario de queja por internet:https://adsd.nv.gov/Programs/CHA/ExtRev/External_Review/